Preventia (profilaxia)

Singurul lucru care se poate face este vaccinarea anti-D, prin injectarea de gamaglobulina anti D, care va neutraliza hematiile Rh + ajunse in sangele gravidei. Se injecteaza intre 50 si 300 micrograme de gamaglobulina in functie de cat sange fetal se presupune ca a trecut de la fat la mama.
De aceea este important ca inainte de intreruperea unei sarcini, fiecare femeie sa stie ce tip de Rh are. In cazul cand acesta este negativ, iar varsta de gestatie mai mare de 12 saptamani, este necesara vaccinarea. Altfel, la o sarcina ulterioara va aparea izoimunizarea cu complicatiile aratate.
O femeie gravida care nu a avut avorturi in antecedente si este la prima sarcina are mici sanse de a dezvolta izoimunizare.Exista insa posibilitatea aparitiei acesteia, daca in cursul sarcinii actuale au loc anumite manevre, cum ar fi cerclajul (serclajul) colului (interventie chirurgicala prin care se asigura continenta colului uterin prin legarea lui cu nylon), amniocenteza, punctia de vilozitati coriale.
Dupa o sarcina ectopica (extrauterina) este deasemenea necesara vaccinarea.
Dupa fiecare avort spontan sau provocat cu varsta de gestatie mai mare de 12 saptamani se face vaccin.
Daca dupa nastere Rh copilului se dovedeste a fi pozitiv , se face din nou vaccinul.

Supravegeherea unei gravide cu Rh negativ

Sarcina unei gravide cu Rh negativ (Rh –) cu fat Rh pozitiv (Rh +) este o sarcina cu risc.Aceasta necesita o urmarire speciala. Inca de la inceput se determina anticorpii anti-D materni. Se repeta testele dupa 20 de saptamani (mai precis in saptamana 28) urmat apoi de determinari succesive in saptamanile 32, 34. In cazul prezentei anticorpilor, gravida trebuie atent monitorizata ecografic pentru depistarea precoce a semnelor afectarii fetale. Daca anticorpii sunt absenti la fiecare determinare se poate administra vaccinul.
O alta manevra de aceasta data invaziva, este amniocenteza, care se practica obligatoriu la un titru de anticorpi de 1/64 daca acestia au aparut in sarcina respectiva, sau la un titru de 1/32 la o izoimunizare preexistenta. Amniocenteza da informatii despre cantitatea de bilirubina din lichidul amniotic, in functie de aceasta se stabilesc asa numitele zone Liley. In functie de ele si de varsta de gestatie, ginecologul va stabili continuarea sau intreruperea sarcinii.

Retineti

• Fiecare femeie trebuie sa-si cunoasca Rh-ul.

• Daca acesta este negativ cel mai bun tratament este prevenirea aparitiei izoimunizarii.

• Vaccinarea este necesara dupa fiecare avort spontan sau provocat, sarcina extrauterina cu varsta de gestatie mai mare de 12 saptamani sau manevre chirurgicale facute in cursul sarcinii actuale.

• Pericolul izoimunizarii apare numai daca fatul mamei Rh negativ are Rh pozitiv.

• Orice sarcina ulterioara uneia in care a aparut izoimunizarea, sarcina cu fat Rh pozitiv, va determina aparitia a si mai multor anticorpi.

• Uneori, singura posibilitate a unei femei Rh negativ cu partener Rh pozitiv de naste un copil viabil este obtinerea sarcinii prin inseminare artificiala cu sperma de la un donator cu Rh tot negativ, pentru a fi siguri ca fatul are Rh negativ si nu va aparea izoimunizarea. 

Sistemul Rh (Rhesus)
Este un complex de 6 antigene pereche, produse de gene (Cc, Dd, Ee), este ereditar si nu este influentat de sex.
Persoanele Rh negative nu au antigenul D pe hematii (globulele rosii)
Persoanele Rh pozitive au antigenul D pe hematii.

Orice femeie gravida trebuie sa-si cunoasca grupul de sange si Rh, pentru ca lipsa antigenului D de pe hematiile materne si prezenta lui pe hematiile fetale poate sa declanseze un conflict imunologic numit izoimunizare.
Izoimunizarea apare binenteles numai in contexul unei incompatibilitati de Rh (nepotriviri). De exemplu, daca aveti Rh negativ (Rh -) si tatal copilului tot Rh negativ (Rh -), atunci nu exista incompatibilitate de Rh si nici pericolul izoimunizarii.
Daca aveti Rh pozitiv (Rh +) si tatal copilului Rh negativ (Rh -) deasemenea nu apar probleme pentru ca trecerea de sange matern in sangele fetal nu are importanta clinica, la fel si in cazul in care amandoi aveti Rh pozitiv (Rh +).
Singura situatie care ridica probleme este cea in care mama are Rh negativ (Rh -), tatal Rh pozitiv (Rh +) si fatul Rh pozitiv (Rh +).
Mecanismul de producere al acestui fenomen este urmatorul : in cursul sarcinii se pot produce hemoragii de la fat la mama astfel incat o cantitate din sangele fetal trece in cel matern.Cel mai des acest lucru se intampla dupa saptamanile 32-35 de sarcina, iar trecerea cea mai mare de sange fetal in cel matern se produce la nastere, dar exista situatii cand apar si mai devreme :

• Sarcina extrauterina

• Amniocenteza (recoltarea de lichid amniotic)

• Cordonocenteza (recotarea de sange din cordonul ombilical)

• Avort spontan sau provocat

• Decolare de placenta normal inserata

• Punctie din vilozitatile coriale placentare

Prima expunere declanseaza raspunsul primar. Antigenul D, perceput de sangele matern ca un “corp strain” determina producerea de limfocite (globulele albe) cu “memorie”, urmand ca la o a doua expunere cand antigenul D intra in contact cu aceste limfocite sa se produca anticorpii, care pot fi de tip igG sau IgM. Din acest moment gravida se poate numi izoimunizata, statut pe care il va pastra toata viata. La orice viitoare sarcina cu fat Rh pozitiv (Rh +) ea va continua sa secrete anticorpi. Izoimunizarea se poate produce si in urma unei transfuzii cu sange Rh pozitiv (Rh +) la o persoana Rh negativ (Rh -).

Ce se intampla cu fatul ?

Complicatia de temut ce apare la fat este asa numita boala hemolitica.
Anticorpii de tipul IgG materni trec prin placenta si se leaga de hematiile fetale pe care le distrug, ceea ce determina anemia fetala, hiperbilirubinemia (cresterea cantitatii de bilirubina in sangele fetal, bilirubina fiind produsul de metabolism al hemoglobinei), precum si cresterea celulelor eritrocitare tinere compensator, ceea ce se numeste eritroblastoza fetala.
Exista 3 forme de manifestare a bolii hemolitice :
1.Anasarca feto-placentara, este cea mai grava stare, in care fatul prezinta ascita (acumulare de lichid in pleura, peritoneu), hepatomegalie (cresterea in dimensiuni a ficatului), edem cutanat (acumulare de lichid in derm), hidramnios (lichid amniotic in exces).Este o consecinta a anemiei severe si se manifesta intrauterin. In lipsa nasterii aceasta duce la moartea fatului in uter.
2.Icterul grav al nou nascutului, apare dupa nastere, este determinat de bilirubina in exces, produsa de distrugerea hematiilor. Un nivel de peste 25 mg poate determina leziuni cerebrale grave, de aceea este important sa se mentina un nivel scazut al acesteia prin fototertapie sau exsanguinotransfuzie.
3.Anemia hemolitica pura, nou-nascutul nu prezinta icter sau icterul este mic sau mediu si are o durata scurta.